Background: L’incertezza clinica nell’assistenza primaria riguardo alla prognosi dei bambini con infezioni del tratto respiratorio contribuisce all’uso non necessario di antibiotici.
Una migliore identificazione dei bambini a basso rischio di futura ospedalizzazione potrebbe ridurre l’incertezza clinica.
Per sviluppare e testare la fattibilità di un intervento è stato utilizzato un programma quinquennale finanziato dal National Institute for Health and Care Research (RP-PG-0608-10018).
Obiettivi: Lo scopo dello studio randomizzato e controllato sui bambini con tosse acuta era quello di ridurre la prescrizione di antibiotici tra i bambini che presentavano
· Tosse acuta e
· Infezione del tratto respiratorio
senza aumentare i ricoveri ospedalieri.
DISEGNO: Uno studio
· Efficiente,
· Pragmatico,
· In aperto,
· A due braccia
(con analisi qualitative ed economiche sanitarie integrate) che utilizza la randomizzazione a livello di pratica utilizzando i dati raccolti di routine come risultato primario.
Ambito: Studi di medicina generale in Inghilterra.
Partecipanti: Studi di medicina generale che utilizzano il sistema di registrazione dei pazienti Egton Medical Information Systems® per bambini di età compresa tra 0 e 9 anni che presentano tosse o infezione del tratto respiratorio superiore.
Reclutati da reti di ricerca clinica e gruppi di committenza clinica.
Intervento: Comprendeva:
· Elicitazione delle preoccupazioni dei genitori durante la consultazione;
· Un algoritmo prognostico focalizzato sul medico per identificare i bambini con tosse acuta e infezione del tratto respiratorio a rischio basso, medio o elevato di ricovero ospedaliero nei prossimi 30 giorni, accompagnato da una guida alla prescrizione,
· Fornitura di una stampa per gli operatori sanitari che includa informazioni sulla sicurezza consigli sulla rete.
Principali misure di esito: Co-primari utilizzando la dimensione dell’elenco degli ambulatori per i bambini di età compresa tra 0 e 9 anni come denominatore:
· Tasso di amoxicillina e macrolidi dispensati in ciascun ambulatorio (confronto di superiorità) da NHS Business Services Authority ePACT2 e
· Tasso di ricovero ospedaliero per infezione del tratto respiratorio (confronto di non inferiorità) dai gruppi di commissione clinica, entrambi raccolti di routine nell’arco di 12 mesi.
Risultati: Dei 310 ambulatori richiesti, ne sono stati reclutati 294 (95%) (144 di intervento e 150 di controllo) con 336.496 bambini di età compresa tra 0 e 9 anni registrati (5% di tutti i bambini di età compresa tra 0 e 9 anni in Inghilterra) da 47 Gruppi di commissione clinica.
Gli studi inclusi
· Erano leggermente maggiori di quelli non inclusi,
· Avevano tassi di erogazione di base leggermente inferiori ed
· Erano situati in aree più svantaggiate (riflettendo la distribuzione dei codici postali degli studi a livello nazionale).
Dodici studi (4%) si sono successivamente ritirati (sei legati alla pandemia).
Il numero medio di volte in cui è stato utilizzato l’intervento è stato di 70 per studio (da una media di 9 medici) nell’arco di 12 mesi.
Non c’era evidenza che il tasso di dispensazione degli antibiotici nelle pratiche di intervento [0,155 (intervallo di confidenza al 95% da 0,135 a 0,179)] differisse da quello dei controlli [0,154 (intervallo di confidenza al 95% da 0,130 a 0,182), rischio relativo = 1,011 (intervallo di confidenza al 95% 0,992 a 1.029); p = 0,253].
Nel complesso si è verificata una riduzione dei livelli di erogazione e dell’utilizzo degli interventi durante la pandemia.
Il tasso di ospedalizzazione per infezione del tratto respiratorio nelle pratiche di intervento [0,019 (intervallo di confidenza al 95% da 0,014 a 0,026)] rispetto ai controlli [0,021 (intervallo di confidenza al 95% da 0,014 a 0,029)] era non inferiore [rischio relativo = 0,952 ( intervallo di confidenza al 95% da 0,905 a 1,003)].
La valutazione qualitativa ha rilevato che l’intervento è piaciuto ai medici, lo hanno utilizzato come ausilio di supporto, soprattutto con casi borderline, ma non sempre si è integrato bene nel flusso della consultazione ed è stato utilizzato meno nel tempo.
La valutazione economica non ha riscontrato alcuna differenza nei costi medi del Servizio Sanitario Nazionale tra i bracci; differenza media -£1999 (intervallo di confidenza al 95% da -£6627 a 2630).
Conclusioni: L’intervento è stato fattibile e soggettivamente utile per i professionisti, senza evidenza di danni in termini di ricoveri, ma non ha avuto impatto sui tassi di prescrizione di antibiotici.
Lavoro futuro e limitazioni: Sebbene l’intervento non sembri modificare il comportamento di prescrizione, elementi dell’approccio potrebbero essere utilizzati nella progettazione di interventi futuri.
Technol Assess. 2023 Dec;27(32):1-110. Leggi l’articolo (FREE)